Аменорея: Причини та Діагностика

Аменорея: Причини та Діагностика
Професор Михайло Медведєв
Медична освіта
Доказова медицина
Розділ 1
Визначення та Класифікація
Первинна аменорея
Відсутність менструацій до 15 років при нормальному рості та вторинних статевих ознаках
Оцінка з 13 років при відсутності вторинних статевих ознак
Найчастіше генетичні або анатомічні аномалії
Вторинна аменорея
Відсутність менструацій >3 місяці при регулярному циклі або >6 місяців при нерегулярному
Вагітність - найчастіша причина
Потребує ретельного обстеження
Джерело: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 1
Епідеміологія Вторинної Аменореї
Дослідження 262 пацієнток з аменореєю дорослого віку виявило наступний розподіл причин:
Джерело: Reindollar RH et al. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:531
Розділ 2
Причини Первинної Аменореї
43%
Дисгенезія гонад
Включаючи синдром Тернера - найчастіша причина
15%
Мюллерова агенезія
Відсутність піхви, іноді з відсутністю матки
14%
Фізіологічна затримка
Конституційна затримка статевого дозрівання
7%
СПКЯ
Синдром полікістозних яєчників
5%
Дефіцит ГнРГ
Ізольована недостатність гонадотропін-рилізинг гормону
Джерело: Reindollar RH et al. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:371
Розділ 2
Гіпоталамічні та Гіпофізарні Причини
Функціональна гіпоталамічна аменорея
Характеризується порушенням секреції ГнРГ, що призводить до:
Зниження пульсації гонадотропінів
Низьких концентрацій ЛГ
Відсутності фолікулярного розвитку
Низького рівня естрадіолу
Фактори ризику:
Втрата ваги та розлади харчування
Надмірні фізичні навантаження
Психологічний стрес
Системні захворювання
Гіперпролактинемія
Рідкісна причина первинної аменореї, але поширена при вторинній
Пролактинома - найчастіша причина
Медикаментозна гіперпролактинемія
Гіпотиреоз
Інші причини:
Пухлини гіпоталамуса/гіпофіза
Інфільтративні захворювання
Синдром Шихана
Гемохроматоз
Джерело: Santoro N et al. Endocr Rev 1986; 7:11
Розділ 2
Системні Захворювання та Аменорея
Цукровий діабет 1 типу
У підлітків з ЦД 1 типу підвищена поширеність олігоменореї та аменореї. Дослідження показало:
70% підлітків мали порушення менструального циклу
Порушення частіші при HbA1c >7.6%
20% дорослих з добре контрольованим ЦД 1 типу мають аменорею
Целіакія
Приблизно 40% жінок з нелікованою целіакією мають порушення менструального циклу
Затримка менархе
Безпліддя
Викидні
Ускладнення вагітності
Джерело: Gaete X et al. Fertil Steril 2010; 94:1822; Molteni N et al. J Clin Gastroenterol 1990; 12:37
Розділ 3
Дисгенезія Гонад та Первинна Яєчникова Недостатність
Синдром Тернера
Відсутність всієї або частини Х-хромосоми (45,X у 55-60% випадків)
Прискорений апоптоз ооцитів
Заміна яєчників фіброзною тканиною
Спонтанна вагітність малоймовірна при каріотипі 45,X
46,XY дисгенезія гонад
Поширеність 1:100,000 народжень
Фіброзна гонада не секретує АМГ
Персистенція мюллерових структур
Жіночий фенотип
Підвищений ризик гонадобластоми
Первинна яєчникова недостатність
Клінічна менопауза до 40 років при нормальному каріотипі
Автоімунний оофорит
Премутація FMR1
Хіміо/радіотерапія
Генетичні мутації
Джерело: Saenger P. N Engl J Med 1996; 335:1749; Tucker EJ et al. Endocr Rev 2016; 37:609
Розділ 3
Синдром Полікістозних Яєчників
СПКЯ - найпоширеніший ендокринний розлад у жінок, що становить приблизно 20% випадків аменореї та 50% олігоменореї
Основні ознаки:
Гіперандрогенія (клінічна або біохімічна)
Овуляторна дисфункція
Полікістозні яєчники на УЗД
Метаболічні порушення
Клінічна презентація:
Частіше олігоменорея, ніж аменорея
Гірсутизм та акне
Надмірна вага або ожиріння
Інсулінорезистентність
30%
СПКЯ серед причин вторинної аменореї
50%
СПКЯ серед причин олігоменореї у підлітків
Джерело: Legro RS et al. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4565
Розділ 3
Порушення Вихідного Тракту
1
Неперфорована дівоча пліва
Найпростіший дефект, що призводить до первинної аменореї
Циклічний тазовий біль
Гематокольпос
Легко коригується хірургічно
2
Поперечна вагінальна перегородка
Може виникати на будь-якому рівні між гіменальним кільцем та шийкою матки
Подібні симптоми до неперфорованої пліви
Потребує хірургічної корекції
3
Мюллерова агенезія (синдром МРКГ)
Вроджена відсутність піхви з варіабельним розвитком матки
Поширеність 1:4000-10,000
7-10% мають функціональний ендометрій
Гетерозиготні мутації WNT4
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 4
Рецепторні Аномалії та Ферментні Дефіцити
Повна андрогенова нечутливість
Х-зчеплене рецесивне захворювання у осіб 46,XY з жіночим фенотипом
Дефект андрогенового рецептора
Нормальний жіночий зовнішній вигляд
Відсутність матки та верхньої третини піхви
Тестостерон у чоловічому діапазоні
Дефіцит 5-альфа-редуктази
Нездатність перетворювати тестостерон у дигідротестостерон
Жіночий або неоднозначний зовнішній вигляд при народженні
Вірилізація в пубертаті
Відсутність ДГТ-залежної маскулінізації
Дефіцит 17-альфа-гідроксилази
Рідкісний розлад з дефіцитом продукту гена CYP17
Зниження синтезу кортизолу
Гіперпродукція кортикостерону
Артеріальна гіпертензія
Відсутність статевого дозрівання
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 5
Початкова Оцінка: Анамнез
Статеве дозрівання
Завершення інших стадій пубертату
Ріст відносно членів сім'ї
Неонатальне та дитяче здоров'я
Сімейний анамнез
Затримка або відсутність пубертату
Менструальні порушення
Ендокринні захворювання
Симптоми гіперандрогенії
Акне
Гірсутизм
Вірилізація
Спосіб життя
Стрес
Зміни ваги, дієти, фізичних навантажень
Системні захворювання
Медикаменти
Препарати, що викликають аменорею
Антипсихотики
Метоклопрамід
Інші симптоми
Галакторея
Головні болі
Порушення зору
Поліурія та полідипсія
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 5
Фізикальне Обстеження
Антропометрія
Зріст та вага
Індекс маси тіла (ІМТ)
Розмах рук (норма в межах 5 см від зросту)
Графік росту
Стадія Таннера
Розвиток молочних залоз
Лобкове волосся
Аксилярне волосся
Шкірні прояви
Гірсутизм
Акне
Стрії
Acanthosis nigricans
Вітиліго
Ознаки синдрому Тернера
Низька лінія росту волосся
Перетинчаста шия
Щитоподібна грудна клітка
Широко розставлені соски
Артеріальний тиск на обох руках
Генітальне обстеження
Розмір клітора
Розвиток лобкового волосся
Цілісність дівочої пліви
Довжина піхви
Наявність шийки матки, матки, яєчників
Інше
Галакторея
Збільшення привушних залоз
Ерозія зубної емалі
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 5
Початкове Лабораторне Обстеження
01
Виключення вагітності
Вимірювання β-ХГЛ у сироватці крові - найчутливіший тест
02
Базові гормональні дослідження
ФСГ, пролактин, естрадіол, ТТГ для всіх пацієнток
03
При гіперандрогенії
Додатково загальний тестостерон та 17-гідроксипрогестерон
04
УЗД органів малого тазу
Підтвердження наявності/відсутності яєчників, матки, шийки матки
Важливо: Вимірювання естрадіолу допомагає інтерпретувати значення ФСГ та визначити потребу в естрогеновій терапії
Джерело: Laufer MR et al. Gynecol Obstet Invest 1995; 40:200
Розділ 6
Алгоритм Діагностики Первинної Аменореї
Систематичний підхід до діагностики первинної аменореї базується на трьох ключових параметрах: наявність матки, розвиток молочних залоз та рівень ФСГ
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 6
Інтерпретація Високого Рівня ФСГ
1
Підтвердження діагнозу
Високий ФСГ вказує на первинну яєчникову недостатність (ПЯН)
2
Каріотипування
Обов'язкове для виявлення синдрому Тернера або Y-хромосомного матеріалу
3
Наявність Y-хромосоми
Підвищений ризик гонадобластоми - необхідна гонадектомія
4
Додаткове обстеження
Оцінка супутніх захворювань залежно від каріотипу
Клінічна перлина: Інтермітентний фолікулярний розвиток при ПЯН може призводити до тимчасової нормалізації ФСГ
Джерело: Saenger P. N Engl J Med 1996; 335:1749
Розділ 6
Оцінка при Низькому/Нормальному ФСГ
З розвитком молочних залоз
Вказує на адекватну естрогенову стимуляцію
Анатомічні аномалії: неперфорована дівоча пліва, поперечна вагінальна перегородка, мюллерова агенезія
Ендокринні розлади: СПКЯ, гіперпролактинемія, захворювання щитоподібної залози
Діагностичний підхід:
УЗД для виявлення анатомічних аномалій
Повторне вимірювання пролактину при підвищенні
Оцінка функції щитоподібної залози
При гіперандрогенії - тестостерон та ДГЕА-С
Без розвитку молочних залоз
Вказує на гіпоестрогенію
Дуже низькі ЛГ та ФСГ: вроджений дефіцит ГнРГ, конституційна затримка
Низький ЛГ, низький/нормальний ФСГ: функціональна гіпоталамічна аменорея
Додаткове обстеження:
МРТ селярної ділянки при підозрі на гіпоталамо-гіпофізарну патологію
Глюкоза натще або HbA1c
Серологічний скринінг на целіакію (tTG-IgA)
Вільний Т4 та ТТГ при підозрі на центральний гіпотиреоз
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 6
Відсутність Матки: Диференційна Діагностика
Каріотипування та Тестостерон
Обов'язкові дослідження для диференціації між мюллеровою агенезією та синдромом андрогенової нечутливості
Мюллерова агенезія (МРКГ)
Каріотип: 46,XX
Жіночий фенотип
Тестостерон у жіночому діапазоні
Нормальний розвиток вторинних статевих ознак
Повна андрогенова нечутливість
Каріотип: 46,XY
Нормальний жіночий фенотип
Тестостерон у чоловічому діапазоні
Розріджене аксилярне та лобкове волосся
Яєчка можуть пальпуватися в пахвинній ділянці
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 7
Алгоритм Оцінки Вторинної Аменореї
Систематичний підхід до діагностики вторинної аменореї після виключення вагітності
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 7
Оцінка Гіперпролактинемії
Підтвердження діагнозу
При пролактині <50 нг/мл повторити аналіз натще, вранці, без фізичних навантажень
Скринінг щитоподібної залози
Гіпотиреоз може викликати гіперпролактинемію через підвищення ТРГ
МРТ гіпофіза
Показана при підтвердженій гіперпролактинемії >50 нг/мл або повторно підвищеному рівні
Диференціація
Мікроаденома (≤1 см) vs макроаденома (>1 см)
Важливо: Стрес, їжа, статевий акт та фізичні вправи можуть тимчасово підвищувати секрецію пролактину
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 7
Захворювання Щитоподібної Залози
Гіпотиреоз
Менструальні порушення при гіпотиреозі:
35% при тяжкому гіпотиреозі
10% при легкому-помірному гіпотиреозі
Типова картина - важкі кровотечі
Можлива вторинна аменорея
Механізм:
Гіперплазія тиреотрофів
Гіперплазія лактотрофів
Підвищення пролактину через ТРГ
Оборотне збільшення гіпофіза
Гіпертиреоз
Менструальні порушення при гіпертиреозі:
Аменорея: 2.5% при тяжкому, 0.2% при легкому
Гіпоменорея: 3.7% при тяжкому, 0.9% при легкому
Діагностика:
ТТГ третього покоління - основний тест
Вільний Т4 при центральному гіпотиреозі
МРТ гіпофіза тільки після досягнення еутиреозу
Джерело: Kakuno Y et al. Endocr J 2010; 57:1017; Krassas GE et al. Clin Endocrinol 1999; 50:655
Розділ 7
Первинна Яєчникова Недостатність
Синдром Тернера
Повна або часткова втрата Х-хромосоми
Автоімунний оофорит
Антиадреналові антитіла
Премутація FMR1
Генетичне тестування
Ятрогенні причини
Хіміо/радіотерапія
Генетичні мутації
Гени гомологічної рекомбінації
Додаткове обстеження при ПЯН без очевидної причини включає каріотипування, антиадреналові антитіла та тестування на премутацію FMR1
Джерело: Tucker EJ et al. Endocr Rev 2016; 37:609
Розділ 7
Оцінка Естрогенового Статусу
Товщина ендометрія на УЗД
<4 мм узгоджується з гіпоестрогенією
Неінвазивний метод
Корелює з естрогеновим статусом
Не виконується рутинно
Вимірювання естрадіолу в сироватці
Може бути варіабельним протягом менструального циклу
Допомагає інтерпретувати ФСГ
Визначає потребу в естрогеновій терапії
Може бути варіабельним при ранній ПЯН або відновленні після ФГА
Прогестиновий тест
Альтернатива при відсутності естрадіолу/УЗД
Медроксипрогестерон 10 мг 10 днів
Кровотеча відміни вказує на адекватну естрогенізацію
Відсутність кровотечі потребує подальшої оцінки
Джерело: Nakamura S et al. Obstet Gynecol 1996; 87:722
Розділ 7
Оцінка Гіперандрогенії
1
2
3
4
1
Пухлини
Тестостерон >150-200 нг/дл
2
Тяжка гіперандрогенія
Вірилізація, швидкий початок
3
Помірна гіперандрогенія
СПКЯ, некласична ВГН
4
Клінічна гіперандрогенія
Гірсутизм, акне без підвищення андрогенів
Більшість жінок з СПКЯ мають клінічну гіперандрогенію (акне, гірсутизм) без гіперандрогенемії
Важливо: Андроген-секретуючі пухлини зазвичай асоційовані зі швидким початком вірилізуючих симптомів
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 7
Внутрішньоматкові Синехії (Синдром Ашермана)
Етіологія та фактори ризику
Післяпологова кровотеча з наступним вишкрібанням
Ендометріальна інфекція
Інструментальні втручання на матці
Рубцювання ендометріальної вистилки
Клінічна презентація
Дуже скудні або відсутні менструації
Нормальні лабораторні показники
Анамнез маткових втручань
Діагностичний підхід
Прогестиновий тест:
Медроксипрогестерон 10 мг 10 днів
Кровотеча виключає синдром Ашермана
При відсутності кровотечі:
Естрадіол 1 мг/день 35 днів
Медроксипрогестерон 10 мг/день дні 26-35
Відсутність кровотечі → гістеросальпінгографія або гістероскопія
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 8
Цілі Лікування Аменореї
Корекція основної патології
Усунення причини аменореї, якщо це можливо
Нормалізація ваги при ФГА
Лікування захворювань щитоподібної залози
Корекція гіперпролактинемії
Досягнення фертильності
Допомога в досягненні вагітності при бажанні
Індукція овуляції
Допоміжні репродуктивні технології
Донорські ооцити при ПЯН
Профілактика ускладнень
Запобігання довгостроковим наслідкам
Естрогенова терапія для профілактики остеопорозу
Ендометріальний захист при СПКЯ
Корекція метаболічних порушень
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 8
Лікування Функціональної Гіпоталамічної Аменореї
1
Модифікація способу життя
Збільшення калорійності харчування для відповідності енергетичним витратам або зменшення фізичних навантажень
Пояснення необхідності адекватного споживання калорій
Багато жінок неохоче змінюють поведінку
2
Нутриційне консультування
Для жінок з недостатньою вагою або нутриційними дефіцитами
Мультидисциплінарна команда
Спеціалізація на розладах харчової поведінки
3
Когнітивно-поведінкова терапія
Може бути ефективною для відновлення овуляторних циклів у деяких жінок
4
Лікування низької мінеральної щільності кісток
Фізіологічна естрогенова замісна терапія покращує МЩК у підлітків з анорексією
Гормональні контрацептиви не забезпечують такої ж користі
Циклічна естроген-прогестинова терапія для регулярних менструацій
Джерело: Misra M et al. J Bone Miner Res 2011; 26:2430
Розділ 8
Лікування Гіперпролактинемії
Медикаментозна терапія
Агоністи дофаміну - основа лікування
Каберголін: препарат першої лінії
Бромокриптин: альтернатива
Нормалізація пролактину у більшості пацієнтів
Зменшення розміру пухлини
Цілі лікування
Нормалізація рівня пролактину
Відновлення менструального циклу
Відновлення фертильності при бажанні
Зменшення розміру макроаденоми
Хірургічне лікування
Показання обмежені:
Резистентність до медикаментозної терапії
Непереносимість агоністів дофаміну
Компресія зорових шляхів
Апоплексія гіпофіза
Моніторинг
Регулярне вимірювання пролактину
МРТ при макроаденомах
Оцінка полів зору при великих пухлинах
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 8
Лікування Первинної Яєчникової Недостатності
Гормональна замісна терапія
Естрогенова терапія для профілактики втрати кісткової маси
Оральні контрацептиви при інтермітентній функції яєчників
Замісні дози естрогену та прогестину
Важливо для молодих жінок
Профілактика ускладнень
Запобігання довгостроковим наслідкам гіпоестрогенії
Остеопороз
Серцево-судинні захворювання
Урогенітальна атрофія
Когнітивні порушення
Репродуктивні опції
Допоміжні репродуктивні технології
Донорські ооцити з ЕКЗ
Кріоконсервація ооцитів при мозаїчному синдромі Тернера
Консультування щодо ризиків вагітності
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 8
Лікування Синдрому Ашермана
Гістероскопічний лізис синехій
Хірургічне розділення внутрішньоматкових зрощень під візуальним контролем
Естрогенова терапія
Курс естрогену для стимуляції регенерації ендометріальної тканини
Моніторинг відновлення
Оцінка відновлення менструального циклу та ендометрія
Важливо: Флюороскопічно керований гістероскопічний лізис може бути корисним при тяжкому синдромі Ашермана
Джерело: Broome JD, Vancaillie TG. Obstet Gynecol 1999; 93:1041
Розділ 8
Лікування СПКЯ
Без бажання вагітності
Регуляція менструального циклу:
Комбіновані оральні контрацептиви
Циклічний прогестин
Профілактика гіперплазії ендометрія
Лікування гіперандрогенії:
Антиандрогени (спіронолактон)
Оральні контрацептиви
Косметичні процедури
Метаболічні порушення:
Зниження ваги
Метформін при інсулінорезистентності
Модифікація способу життя
При бажанні вагітності
Індукція овуляції:
Кломіфен цитрат - перша лінія
Летрозол - альтернатива
Гонадотропіни при резистентності
Метформін:
Може покращити овуляцію
Зниження ризику гестаційного діабету
Допоміжні репродуктивні технології:
ЕКЗ при неефективності індукції овуляції
Ризик синдрому гіперстимуляції яєчників
Джерело: Legro RS et al. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4565
Розділ 8
Хірургічне Лікування
1
Вроджені анатомічні аномалії
Корекція обструкції вихідного тракту
Неперфорована дівоча пліва - негайна корекція після менархе
Поперечна вагінальна перегородка
Створення неовагіни при мюллеровій агенезії - відкладається до емоційної зрілості
2
Гонадектомія при Y-хромосомному матеріалі
Профілактика гонадальних неоплазій
Обов'язкова при виявленні Y-хромосоми
При повній андрогеновій нечутливості - після пубертату
Ризик гонадобластоми та дисгерміноми
3
Післяопераційний догляд
Підтримка вагінальної прохідності
Активна участь пацієнтки
Регулярне використання дилататорів
Психологічна підтримка
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 9
Допоміжні Репродуктивні Технології
Донорські ооцити при ПЯН
Використання донорських ооцитів та сперми партнера з ЕКЗ дозволяє жінкам з синдромом Тернера виносити вагітність у власній матці
Важливі серцево-судинні ризики
Необхідна ретельна оцінка перед вагітністю
Кріоконсервація при мозаїчному синдромі Тернера
Гестаційне сурогатне материнство
Для жінок з відсутньою маткою
Використання власних ооцитів у ЕКЗ
Перенесення ембріонів гестаційному носію
Можливість мати генетично споріднених дітей
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 10
Особливі Клінічні Ситуації: Діабет та Аменорея
Цукровий діабет 1 типу
Підвищена поширеність олігоменореї та аменореї у підлітків
70% підлітків мають порушення менструального циклу
Частіше при HbA1c >7.6%
20% дорослих з добре контрольованим ЦД мають аменорею
Механізм:
Гіпоталамічна дисфункція
Порушення секреції ГнРГ
Метаболічні порушення
Цукровий діабет 2 типу
Часто асоційований з СПКЯ
Інсулінорезистентність
Гіперандрогенія
Ожиріння
Метаболічний синдром
Лікування:
Оптимізація глікемічного контролю
Зниження ваги
Метформін
Лікування СПКЯ
Джерело: Gaete X et al. Fertil Steril 2010; 94:1822; Codner E et al. Hum Reprod Update 2012; 18:568
Розділ 10
Целіакія та Репродуктивне Здоров'я
Поширеність
Приблизно 40% жінок з нелікованою целіакією мають менструальні порушення
Репродуктивні проблеми
Затримка менархе
Олігоменорея/аменорея
Безпліддя
Викидні
Ускладнення вагітності
Затримка внутрішньоутробного розвитку
Передчасні пологи
Низька вага при народженні
Лікування
Безглютенова дієта може відновити фертильність та нормалізувати менструальний цикл
Скринінг: Рекомендується серологічний скринінг на целіакію (tTG-IgA) у жінок з необґрунтованою аменореєю
Джерело: Molteni N et al. J Clin Gastroenterol 1990; 12:37
Розділ 10
Розлади Харчової Поведінки
1
Нервова анорексія
Тяжка рестрикція калорій та втрата ваги
ІМТ <18.5 кг/м²
Функціональна гіпоталамічна аменорея
Тяжка втрата кісткової маси
2
Нервова булімія
Епізоди переїдання з компенсаторною поведінкою
Збільшення привушних залоз
Ерозія зубної емалі
Менструальні порушення
3
Мультидисциплінарний підхід
Необхідна комплексна допомога
Психіатрична/психологічна допомога
Нутриційне консультування
Медичний моніторинг
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 11
Спортивна Аменорея
Патофізіологія
Енергетичний дефіцит призводить до порушення секреції ГнРГ
Надмірні фізичні навантаження
Недостатнє споживання калорій
Низький відсоток жиру в тілі
Психологічний стрес
Фактори ризику
Естетичні види спорту (балет, гімнастика)
Види спорту на витривалість (біг на довгі дистанції)
Види спорту з ваговими категоріями
Тріада спортсменки
Низька доступність енергії
Менструальна дисфункція
Низька мінеральна щільність кісток
44%
Поширеність аменореї у бігунів на довгі дистанції
25%
Поширеність у балерин
Лікування
Збільшення калорійності харчування
Зменшення інтенсивності тренувань
Досягнення здорової ваги
Естрогенова терапія для кісток
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 11
Втрата Кісткової Маси при Аменореї
Механізм
Гіпоестрогенія призводить до прискореної резорбції кістки
Наслідки
Підвищений ризик остеопорозу та переломів
Профілактика
Фізіологічна естрогенова замісна терапія
Додаткові заходи
Адекватне споживання кальцію та вітаміну D
Важливо: Фізіологічна естрогенова замісна терапія покращує МЩК у підлітків з анорексією, тоді як гормональні контрацептиви не забезпечують такої ж користі
Джерело: Misra M et al. J Bone Miner Res 2011; 26:2430
Розділ 12
Психологічні Аспекти Аменореї
Емоційний вплив
Тривога щодо фертильності
Порушення образу тіла
Депресія
Соціальна ізоляція
Особливі ситуації
Відсутність мюллерових структур
Виявлення Y-хромосоми
Діагноз безпліддя
Необхідність донорських ооцитів
Психологічна підтримка
Індивідуальне консультування
Групи підтримки
Сімейна терапія
Сексуальне консультування
Роль лікаря
Емпатичне спілкування
Надання повної інформації
Направлення до спеціалістів
Довгострокова підтримка
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 12
Довгострокові Наслідки Аменореї
Скелетна система
Остеопенія та остеопороз
Підвищений ризик переломів
Незворотна втрата кісткової маси при тривалій гіпоестрогенії
Серцево-судинна система
Підвищений ризик серцево-судинних захворювань при ранній менопаузі
Ендотеліальна дисфункція
Несприятливий ліпідний профіль
Урогенітальна система
Вагінальна атрофія
Диспареунія
Рецидивуючі інфекції сечових шляхів
Когнітивна функція
Можливий вплив на пам'ять та когнітивні функції
Підвищений ризик деменції при ранній менопаузі
Метаболічні порушення
Інсулінорезистентність при СПКЯ
Підвищений ризик цукрового діабету 2 типу
Метаболічний синдром
Ендометрій
Гіперплазія ендометрія при СПКЯ
Підвищений ризик раку ендометрія
Необхідність ендометріального захисту
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 13
Моніторинг та Спостереження
01
Початкова оцінка
Комплексне обстеження для встановлення діагнозу
Детальний анамнез та фізикальне обстеження
Лабораторні дослідження
Візуалізаційні методи при необхідності
02
Регулярний моніторинг
Залежить від причини аменореї
Менструальний календар
Періодичні гормональні дослідження
Оцінка відповіді на лікування
03
Скринінг ускладнень
Профілактика довгострокових наслідків
Денситометрія кісток
Метаболічний скринінг при СПКЯ
Серцево-судинна оцінка при ПЯН
04
Коригування терапії
Адаптація лікування до потреб пацієнтки
Зміна репродуктивних цілей
Побічні ефекти терапії
Нові діагностичні знахідки
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 13
Особливості Ведення Підлітків
Діагностичні виклики
Нормальна варіабельність циклу в перші роки після менархе
Складність диференціації між фізіологічною затримкою та патологією
Необхідність балансу між ретельним обстеженням та уникненням надмірної медикалізації
Психосоціальні аспекти
Вплив на самооцінку та образ тіла
Порівняння з однолітками
Конфіденційність та залучення батьків
Освіта щодо нормального розвитку
Терапевтичні підходи
Консервативне спостереження при відповідних випадках
Модифікація способу життя як перша лінія при ФГА
Обережне використання гормональної терапії
Збереження потенціалу росту
Довгострокове планування
Обговорення майбутньої фертильності
Планування переходу до дорослої медицини
Освіта щодо здорового способу життя
Профілактика ускладнень
Джерело: Ibáñez L et al. Horm Res Paediatr 2017; 88:371
Розділ 14
Рідкісні Причини Аменореї
Дефіцит P450 оксидоредуктази
Рідкісний розлад з унікальними клінічними ознаками
Тяжка недовірилізація у хлопчиків
Тяжка вірилізація у дівчаток
Синдром Антлі-Бікслера (краніофаціальні аномалії)
Множинні великі кісти яєчників з низьким естрадіолом
Естрогенова резистентність
Надзвичайно рідкісна мутація рецептора естрогену-альфа
Дуже високі концентрації естрадіолу (3500 пг/мл)
Невідповідно підвищені гонадотропіни
Збільшені мультикістозні яєчники
Відсутність потовщення ендометрія
Затримка кісткового віку та низька МЩК
Інгібін-секретуючі пухлини яєчників
Рідкісні випадки фібротеком, що продукують інгібін В
Супресія ФСГ та естрадіолу
Аменорея та припливи
Діагностується за допомогою візуалізації
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 14
Генетичні Причини Яєчникової Недостатності
Гени гомологічної рекомбінації
Мутації в генах, відповідальних за мейоз та репарацію ДНК
SYCE1 - компонент синаптонемального комплексу
Когезини (STAG3, SMC1B) - сестринська хроматидна когезія
MCM8, MCM9 - реплікація та репарація ДНК
SPIDR - гомологічна рекомбінація
Синдром Перро
Автосомно-рецесивний синдром з яєчниковою дисгенезією та сенсоневральною втратою слуху
Мутації в генах HSD17B4, HARS2, LARS2
Прогресуюча втрата слуху
Неврологічні прояви у деяких випадках
Премутація FMR1
55-200 CGG повторів у гені FMR1
5-10% жінок з ПЯН мають премутацію
Ризик передачі повної мутації нащадкам
Генетичне консультування обов'язкове
Джерело: Tucker EJ et al. Endocr Rev 2016; 37:609
Розділ 15
Міжнародні Рекомендації
ASRM (2006)
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine
Поточна оцінка аменореї
Систематичний діагностичний підхід
Рекомендації щодо лікування
Endocrine Society (2013)
Клінічна практична настанова з СПКЯ
Діагностичні критерії
Лікування гіперандрогенії
Метаболічний скринінг
ESHRE (2017)
Консенсус щодо СПКЯ у підлітків
Патофізіологія
Діагностика
Лікування
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148; Legro RS et al. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4565
Розділ 15
Доказова База: Ключові Дослідження
1
Reindollar et al. (1981, 1986)
Класичні дослідження епідеміології первинної та вторинної аменореї
252 пацієнтки з первинною аменореєю
262 пацієнтки з вторинною аменореєю
Встановлення частоти різних причин
2
Misra et al. (2011)
Фізіологічна естрогенова заміна підвищує МЩК у підлітків з анорексією
Рандомізоване контрольоване дослідження
Покращення МЩК при фізіологічних дозах естрогену
Гормональні контрацептиви не забезпечують такої ж користі
3
Tucker et al. (2016)
Оновлення щодо генетичних причин ПЯН
Нові генетичні причини та фенотипічний спектр
Гени гомологічної рекомбінації
Клінічне значення генетичного тестування
Джерело: Reindollar RH et al. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:371; Misra M et al. J Bone Miner Res 2011; 26:2430
Розділ 16
Практичні Поради для Клініцистів
Систематичний підхід
Завжди виключайте вагітність спочатку
Використовуйте алгоритмічний підхід до діагностики
Не забувайте про рідкісні причини
Лабораторна оцінка
Повторюйте підвищений пролактин перед МРТ
Інтерпретуйте ФСГ у контексті естрадіолу
Пам'ятайте про варіабельність при ПЯН
Візуалізація
УЗД органів малого тазу - перша лінія
МРТ гіпофіза при підтвердженій гіперпролактинемії
МРТ при підозрі на гіпоталамо-гіпофізарну патологію
Комунікація з пацієнткою
Надавайте повну інформацію про діагноз
Обговорюйте репродуктивні опції
Направляйте на психологічну підтримку при необхідності
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 16
Поширені Помилки в Діагностиці
Недостатня оцінка анамнезу
Пропуск важливих деталей щодо способу життя, харчування та фізичних навантажень
Детальний харчовий анамнез при підозрі на ФГА
Оцінка інтенсивності та частоти фізичних навантажень
Скринінг на розлади харчової поведінки
Передчасне МРТ гіпофіза
Виконання МРТ при незначно підвищеному пролактині без повторного тестування
Повторити пролактин при рівні <50 нг/мл
Виключити гіпотиреоз перед МРТ
Враховувати фізіологічні причини підвищення
Неправильна інтерпретація ФСГ
Інтерпретація ФСГ без урахування естрадіолу та клінічного контексту
Низький/нормальний ФСГ може бути невідповідним при низькому естрадіолі
ФСГ може коливатися при ранній ПЯН
Враховувати фазу циклу при вимірюванні
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Розділ 17
Майбутні Напрямки Досліджень
Генетичні дослідження
Секвенування нового покоління виявляє нові генетичні причини ПЯН
Ідентифікація нових генів
Генотип-фенотипічні кореляції
Персоналізована медицина
Регенеративна медицина
Потенціал стовбурових клітин для відновлення функції яєчників
Трансплантація яєчникової тканини
Активація примордіальних фолікулів
Штучні яєчники
Біомаркери
Розробка нових біомаркерів для ранньої діагностики та прогнозування
Антимюллерів гормон (АМГ)
Інгібін В
Нові маркери яєчникового резерву
Джерело: Tucker EJ et al. Endocr Rev 2016; 37:609
Розділ 17
Клінічні Випадки: Інтеграція Знань
1
Випадок 1: Спортсменка 16 років
Бігунка на довгі дистанції з первинною аменореєю
ІМТ 17.5 кг/м², Таннер 4 стадія
ФСГ 3.2 мМО/мл, естрадіол 25 пг/мл
Діагноз: функціональна гіпоталамічна аменорея
Лікування: збільшення калорійності, зменшення тренувань
2
Випадок 2: Жінка 28 років з припливами
Вторинна аменорея 8 місяців, припливи
ФСГ 78 мМО/мл, естрадіол 15 пг/мл
Каріотип 46,XX, антиадреналові антитіла позитивні
Діагноз: автоімунна ПЯН
Лікування: ГЗТ, скринінг на адреналову недостатність
3
Випадок 3: Підліток 15 років з гірсутизмом
Первинна аменорея, акне, гірсутизм, ІМТ 32 кг/м²
Тестостерон 85 нг/дл, ЛГ/ФСГ 3:1
УЗД: полікістозні яєчники
Діагноз: СПКЯ
Лікування: зниження ваги, метформін, КОК
Джерело: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148
Підсумок
Ключові Висновки
Систематичний підхід
Використання алгоритмічного підходу забезпечує точну діагностику
Виключення вагітності - перший крок
Оцінка наявності матки та розвитку молочних залоз
Інтерпретація ФСГ у контексті естрадіолу
Індивідуалізоване лікування
Терапія залежить від причини та цілей пацієнтки
Корекція основної патології
Допомога в досягненні фертильності
Профілактика довгострокових ускладнень
Мультидисциплінарний підхід
Комплексна допомога покращує результати
Ендокринологи, гінекологи, генетики
Психологічна підтримка
Нутриційне консультування
Довгострокове спостереження
Дякую за увагу!
Основні джерела: Practice Committee ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S148; Reindollar RH et al. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:371; Tucker EJ et al. Endocr Rev 2016; 37:609